본인일부부담금 산정특례 제도(희귀난치성, 암)

본인일부부담금 산정특례 제도란?

• 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀난치성질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

산정특례제도 요약.hwp

※ 중증질환으로 등록한 경우, 입원·외래 요양급여비용 총액의 5% ~ 10%를 환자가 부담.

구분	암	심장·뇌혈관	희귀난치성	결핵질환	중증화상
특례기간	5년	30일 ~ 60일	5년	일반결핵 2년	1년
본인부담률	5%	5%	10%	10%	5%

▷ 결핵질환 특례기간 (다재내성 등 5년)

▷ 심장, 뇌혈관 질환은 등록 절차 없이 수술 및 약제 투여 시 30일 산정특례 적용

 

 

※ 산정특례 등록절차

병·의원에서 담당의사가 발급한 “건강보험 산정특례 등록신청서”를 건강보험공단 또는 병의원(EDI)에 등록신청

(등록기간 중 다른 암이 발생해도 추가등록 불필요)

-> 산정특례 질환이 의심되는 의증상태는 등록불가, 확진 후 등록

 

※ 산정특례 적용범위 : 해당 상병 및 관련 합병증

-> 합병증은 진료의사의 의학적 판단하에 해당 상병과 직접적인 연관이 있는 경우만 인정

 

암 및 중증질환 상병코드

산정특례 검사기준(2016.1.1기준).xlsx

진단방법(생화학,면역학 등).xlsx

 

※ 산정특례 적용시기

확진일로부터 30일 이내 등록 신청 - > 확진일부터 적용

확진일로부터 30일 이후 등록 신청 - > 신청일부터 적용

 

※ 재등록 관련 사항

산정특례기간이 만료되기 3개월 전에 재등록 가능

의료기관에서 공단홈페이지 요양기관정보마당에서 산정특례 자격확인을 통하여 기존 등록상병을 확인 할 수 있음.

 

 

희귀난치 산정특례 재등록 관련 질의응답.hwp