노인장기요양보험제도

의사소견서 작성 지침

〔대한의사협회〕

2008. 4. 14(월)

보건복지부, 대한의사협회 , 국민건강보험공단

목    차

Ⅰ.	노인장기요양보험 의사소견서 작성목적 2
	1. 목적 2 2. 구체적 목적 2
Ⅱ.	의사소견서의 활용과정 3
Ⅲ.	의사소견서 작성서식 4
Ⅳ.	의사소견서 내용의 항목별 작성지침 8
	1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 9 2. 심신상태에 대한 의견 11 3. 의료적 처치 필요항목 19 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 20 5. 기타 특기사항 22 6. 의사소견서 발급비용과 관련한 정보 22

Ⅰ. 노인장기요양보험 의사소견서 작성의 목적

1. 목 적

노인장기요양보험제도 시행에 따른 장기요양서비스 신청자에 대하여 의료전문가로서 객관적인 신체․정신적 질병과 기능 상태에 대한 평가 자료를 제공하여 장기요양서비스 수급자의 적절한 등급판정과 요양계획 작성에 도움을 주고자 함

2. 구체적 목적

1) 장기요양서비스 대상자가 보유한 만성질병과 발생 가능한 급성질병이나 합병증의 지속적 관리와 대책의 필요성 확인

2) 의학적 치료가 더 시급한 급성기 및 아급성기 질환자의 방치 위험성 사전 예방

3) 간호사 또는 사회복지사에 의한 1차 평가에서 간과되거나 누락되었을 의학적 문제점의 확인

4) 대상자의 요양등급판정의 정확성과 객관성을 향상시킬 수 있는 의료 전문가적 평가자료

5) 장기요양서비스 수급대상자의 건강 및 신체․정신적 기능의 유지와 향상을 위해 장기요양계획 작성에 도움을 주기 위한 자료제공

6) 국민들에 대한 평생건강관리 차원에서 기능장애 및 고령자의 건강관리에 대한 의사의 책임의 강조 및 전문가적 영역의 확대

7) 정부의 보건의료정책에 대한 의료전문가의 협력과 의견제시

Ⅱ. 노인장기요양보험 의사소견서의 활용과정

장기요양 대상자 요양등급판정에 대한 기본 심사자료

Ⅲ.  노인장기요양보험 의사소견서 서식

노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017.12. 28,>

(제1쪽 앞면)

유효기간: 발급일로부터 30일

의 사 소 견 서

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인 (본인)	성 명		주민등록번호		- ( 세)
	주 소	(전화번호 )
발 급 구 분		□ 65세 이상자		□ 65세 미만자

☞ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.

구분	질병명	질병코드
한국표준질병·사인분류	가. 알츠하이머병에서의 치매	□ F00*
	나. 혈관성 치매	□ F01
	다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02*
	라. 상세불명의 치매	□ F03
	마. 알츠하이머병	□ G30
	바. 지주막하출혈	□ I60
	사. 뇌내출혈	□ I61
	아. 기타 비외상성 두개내 출혈	□ I62
	자. 뇌경색증	□ I63
	차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	□ I64
	카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	□ I65
	타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	□ I66
	파. 기타 뇌혈관질환	□ I67
	하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	□ I68*
	거. 뇌혈관질환의 후유증	□ I69
	너. 파킨슨병	□ G20
	더. 이차성 파킨슨증	□ G21
	러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22*
	머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
	버. 중풍후유증	□ U23.4
	서. 진전(震顫)	□ R25.1

※1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용        가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다.

2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다.

* 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우       에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다.

3. 65세 미만자 중 상기질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에        해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다.

4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이        부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이       부담하여야 합니다.

5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

(제1쪽 뒷면)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일

1.                                                      발병연월일(       년    월    일경)

2.                                                      발병연월일(       년    월    일경)

3.                                                      발병연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환의 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동성

□ 호전 가능  □ 현 상태 유지  □ 악화 가능  □ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분	좌측	우측
상지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동 범위
상지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목∙․손가락관절 □좌 □우)
하지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		□ 없음 □ 있음
		제한 이유:
사지결손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

3) 운동상태
보행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증**	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	제한 이유:
* 신체 움직임의 부조화 여부 **신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

(제2쪽 앞면)
나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장소 지남력 ***	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력

2) 문제행동 유무
□ 없음
□ 있음	□ 망상	□ 환각	□ 수면장애	□ 서성거리며 안절부절 못함
	□ 길을 잃음	□ 공격적, 파괴적 행동	□ 밖으로 나가려 함	□ 돈/물건 등 감추기
	□ 부적절한 옷 입기	□ 불결한 행동	□ 거부증	□ 우울 기분
	□ 그 밖의 특이 증상 :

다. 일상생활 자립도
장애노인	□ 정상	□ 생활자립	□ 준 와상상태	□ 완전 와상상태
치매노인	□ 자립	□ 불완전자립	□ 부분의존	□ 완전의존

3. 의료적 처치 필요항목
기관지절개	□ 없음	□ 있음	도뇨관	□ 없음	□ 있음
욕창	□ 없음	□ 있음	장루	□ 없음	□ 있음
경관영양	□ 없음	□ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음	□ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음	□ 있음	기타( )	□ 없음	□ 있음
비고

※ 해당 항목의 중증도 등 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다.
(예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창․피부질환: 부위, 경과 등)

(제2쪽 뒷면)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
□ 넘어짐․골절	□ 심폐기능 악화	□ 욕창
□ 흡인성 폐렴	□ 탈수․·영양장애	□ 기타( )
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 표시하여 주시기 바랍니다)
□ 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
□ 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
□ 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링 처치가 필요함)
□ 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주․야간보호 필요)
□ 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
□ 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
□ 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
다. 의학적 치료의 필요성 여부
□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유: )

5. 기타 특기사항

※ 1) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적되, 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그     내용 및 결과도 모두 적습니다.

2) 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과 관련된 보완 서류를 추가로 요     청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로 작성하여야 합니다.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일:       년    월    일

의사․한의사 성명:                                                         (서명 또는 인)

의사․한의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호):                                            (직인)

의료기관 주소:                                           전화번호:

Ⅳ. 노인장기요양보험 의사소견서 내용의 항목별 작성 지침

☐ 65세 미만 노인성질병을 가진 자에 대한 판단

☞ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.

구분	질병명	질병코드
한국표준질병·사인분류	가. 알츠하이머병에서의 치매	□ F00*
	나. 혈관성 치매	□ F01
	다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02*
	라. 상세불명의 치매	□ F03
	마. 알츠하이머병	□ G30
	바. 지주막하출혈	□ I60
	사. 뇌내출혈	□ I61
	아. 기타 비외상성 두개내 출혈	□ I62
	자. 뇌경색증	□ I63
	차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	□ I64
	카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	□ I65
	타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	□ I66
	파. 기타 뇌혈관질환	□ I67
	하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	□ I68*
	거. 뇌혈관질환의 후유증	□ I69
	너. 파킨슨병	□ G20
	더. 이차성 파킨슨증	□ G21
	러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22*
	머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
	버. 중풍후유증	□ U23.4
	서. 진전(震顫)	□ R25.1

※1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용        가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다.

2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다.

* 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우       에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다.

3. 65세 미만자 중 상기질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에        해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다.

4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이        부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이       부담하여야 합니다.

5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

○ 65세 미만의 자로서 노인성 질병에 해당하는 노인성질병을 가진 자의 경우 ‘노인성질병 진단기준’ 및 아래 제시된 ‘노인성질병 징후․소견’을 참조하여 요양을 필요로 하게 만든 기능장애 등의 직접 원인이 된 노인성 질병명과 질병코드에 □칸에 체크(√)표를 한다.

노인성 질병의 징후와 소견

질병명	징후와 소견
초로기(初老期) 치매 (알츠하이머, 뇌혈관성 치매 등)	○ 알츠하이머의 초기 증상은 기억장애이다. 또한 의욕 저하, 정리 정돈이 어렵거나 시간에 대한 지남력 장애가 나타난다. 중기에는 기억 유지가 짧아지거나 약을 먹는 것을 잊어버리거나 같은 물건을 여러 차례 사오거나 한다. 후기에는 자신의 이름도 잊어버리거나 화장실을 찾지 못하거나 방에 방뇨하거나 실금 상태가 된다. ○ 뇌혈관성 치매의 초기 증상은 건망증에서 시작되는 경우가 많다. 심부건반사항진(深部腱反射亢進), 발반사, 가성구반사(仮性球麻痺), 보행이상 등 국소 신경징후를 동반하기 쉽다. 일반적으로 기억장애는 심하지만 판단력은 유지되어 인격적 붕괴는 인정되지 않는다.
뇌혈관질환 (뇌출혈, 뇌경색 등)	○ 뇌출혈의 발병상황과 경과는 일반적으로 두통, 오심, 구토로 시작되고 차츰 기억장애로 발전되고, 혼수상태가 된다. 반신 편마비를 일으키는 경우가 많고, 시각장애, 실어증, 실인(失認), 실행(失行), 시야 장애가 나타난다. ○ 뇌경색의 발병상황과 경과는 아테롬혈전증뇌경색, 라크나경색에서는 야간 안정 시에 발병해서 아침에 일어날 때 깨닫게 되는 경우로 증상이 서서히 진전되는 경우가 많다. 심인성뇌색전증에서는 낮 시간에 활동할 때 돌발적으로 증상이 나타나는 경우가 많다.
파킨슨증	○ ①욕창 ②근강강(筋强剛-固縮) ③동작완만 ④자세반사장애(姿勢反射障碍) ⑤기타 증상(자율신경장애, 구진(究進)현상, 보행장애, 신경증상 등)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일

1.                                발병연월일(       년    월    일경)

2.                                발병연월일(       년    월    일경)

3.                                발병연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환의 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동성

▢ 호전 가능  ▢ 현 상태 유지  ▢ 악화 가능  ▢ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일

□ 요양이 필요하게 된 장애의 원인이 되는 주요 상병명을 기록하되, 가장 직접적인 관련이 되는 질환을 우선순위로 기록한다.

예) 뇌경색, 뇌출혈, 알츠하이머병, 혈관성 치매, 파킨슨병, 고관절 골절 등

□ 복합질환의 경우, 장애에 가장 큰 영향을 미치는 질환을 먼저 적는다.

즉, 뇌혈관장애에 의한 신체마비의 장애가 있는 환자에서 당뇨병, 고혈압, 관절염, 뇌경색을 가진 환자의 경우, 뇌경색을 1번에 적는다.

□ 해당 주요 질병이 많을 경우에는 추가하여 적을 수 있다.

□ 진단 및 치료를 직접 담당한 주치의라면 의무기록을 근거로, 그렇지 않으면 환자 또는 보호자의 진술에 근거하여 발병연월일을 적고 “환자 진술에 근거함”으로 기록하며, 정확한 발병연월일을 알 수 없는 경우, “미상”으로 적는다.

나. 상기질환의 현재 치료 내용

□ 장애의 직접원인이 된 질환에 대하여 과거의 치료내용을 간단히 요약하고, 현재 해당 질환의 현상유지 또는 합병증이나 기능의 악화를 막기 위해 지속적으로 투약 및 치료가 계속되는 경우에 해당 투약내용과 물리/재활치료의 항목을 명시한다.

□ 원칙적으로 해당질환에 대하여 지속적으로 치료를 담당한 주치의 치료의 내용을 근거로 하여야 하므로, 진료를 담당한 주치의가 직접 기록하는 것이 바람직하다. 따라서 타병원에서 주로 진료를 받은 경우라면 해당병원의 주치의에게 소견서를 받도록 하는 것이 바람직하지만, 현실적으로 그것이 곤란한 경우가 많을 것으로 생각되므로 진료기록 사본을 가져오도록 하거나 해당 주치의의 의견을 들어서 참조한 후 기록할 수 있으며, 그것도 곤란한 경우에는 ‘알 수 없음’이라고 적는다.

□ 치료받거나 투약 받은 경험이 없는 환자라면 ‘해당사항 없음’이라고 적음.

다. 향후 상태의 변동성

▢ 호전 가능  ▢ 현 상태 유지  ▢ 악화 가능  ▢ 알 수 없음

□ 향후 상태의 변동성이란, 비록 만성질환을 앓고 있지만 그 질환의 합병증 또는 기능약화에 따른 급성질환이나 기능장애의 추가 발생에 따라 의사의 진료와 치료를 받아야 하는 상태임에도 불구하고 단순요양서비스만 받게 되는 위험성을 예방하기 위하여 의사의 입장에서는 중요한 평가항목이다.

□ ‘변동성’이란 주요 진단명에 따른 문제의 두드러진 호전 또는 급성악화 등의 변화가 있는지 여부를 확인하는 것인데, 일반적으로 뇌졸중에서는 발병 및 치료 후 6개월이 경과하고 증상의 호전이나 악화가 없으면 ‘안정(기)’으로 판정한다.

□ 주요 진단명의 급성기 치료가 진행 중이거나 급성기 치료가 끝났다 하더라도 치료 및 정기관리 경과 중 타 질환의 발병이 반복되거나 기타 합병증의 발생이 있거나 그 위험성이 있는 경우에는 변동이 있을 가능성이 있다고 판단하고, 의료 전문가적 견지에서 치료 또는 재활훈련 등으로 회복가능성이 있으면 ‘호전 가능’, 치료나 재활노력에도 불구하고 나빠질 가능성이 높으면 ‘악화 가능’, 예후를 예측하기 어려우면 ‘알 수 없음’으로 판정한다. 이러한 판정의 근거를 ‘판단 이유’에 기록한다.

2. 심신상태에 관한 의견

가. 신체상태

□ 단순히 환자나 보호자의 진술에만 근거하지 말고 충분한 신체진찰을 통하여 이상 유무를 확인하는 것이 중요하다.

1) 근 력

구 분	좌 측	우 측
상 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

□ 근력평가법에 따라 Grade 0-5로 구분하여

(Gr 5=강한 힘에 반하여 움직일 수 있는 완전한 정상,

Gr 4=약한 힘에 반하여 관절 움직임 가능,

Gr 3=중력을 이길 수는 있으나 약한 힘에도 저항은 못함,

Gr 2=중력에 반한 움직임은 못하고 수평적 관절범위 움직임은 가능,

Gr 1=근육수축은 가능하나 관절운동은 불가능,

Gr 0=근육수축의 증거가 없음)

Grade 0,1은 중증, 2,3은 중간, 4,5는 경증 또는 정상임

2) 관절운동범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목․손가락관절 □좌 □우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

□ 어깨, 고관절, 팔꿈치, 무릎, 손목과 손가락, 발목의 각 관절 운동 범위를 수동적으로 검사하되, 정상관절운동범위의 약 30% 이상 제한이 있으면 표시할 것(검사자가 힘을 주어야 펴지는 경우에 제한이 있는 것으로 판단)

□ 각 관절 중 통증을 호소하는 경우나 진찰 상 압통이 있는 경우에, 아래와 같은 통증의 정도를 고려하여 통증여부와 통증의 부위를 기록한다.

* 통증 - 시각적상사척도(VAS)를 이용하여 평가한다.

통증없음        중등도 통증(30-70)   심한 통증(70점 이상)

○---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---○

0점             30점                70점           100점

VAS 70점 이상이거나, 30점 이상이면서 통증 때문에 일상활동에 지장을 받는다고 응답하면 ‘있음’으로 판단한다.

□ 대상자에 대한 치료나 요양서비스를 제공할 때, 관절을 함부로 움직여서 손상의 위험이 더 커지는 경우가 있다면 그 부위와 이유를 기록한다.(예를 들면, 고관절이나 팔목관절 등에 골절이 생긴 이후에 불유합이 있다면 신경이나 혈관의 손상이 있을 수 있으므로 주의를 요함)

□ 사지 중에 결손이 있다면 결손 부위를 기록한다.

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

□ 보행

- 대상자가 각종 보조구를 사용하더라도 걸을 수 있다면 ‘가능’, 걸을 수는 있으나 타인의 도움을 받아야만 가능하다면 ‘부분적 가능’, 남의 도움을 받아도 자신의 발로 일어서거나 걸을 수 없다면 ‘불가능’으로 평가한다.

□ 실조(ataxia) 또는 운동이상(진전 등)

- 신체 움직임의 부조화 여부를 확인하는 항목이다.

- 실조의 측정방법은

• Tandem gait(일직선 걷기) : 보행이 가능한 경우 시행

• Finger to nose test(환자 앞에 손가락을 뻗어준 다음 환자에게 자신의 손가락으로 검사자의 손가락 끝과 자신의 코를 번갈아 찍어보도록 하며 양손을 모두 검사할 것),

• Heel to shin test(한쪽 발을 들어서 반대쪽 다리의 무릎에 뒤꿈치를 대고 정강이를 따라 아래로 뻗어내린 후 다리를 들어 원래위치로 발을 내려놓도록 하며 양쪽 다리를 모두 검사할 것)

Heel to shin                                         Tandem gait

- 운동이상(진전) 측정 :  Finger to nose test 시행시 환자 손가락에서 진전이 발생하는지를 관찰하며, 문진 및 신체진찰, 보행시 손이나 턱에서 진전이 발생하는지를 관찰한다.

□ 서동증(bradykinesia)

- finger tapping(엄지손가락과 검지손가락 마주치기)와 foot tapping(발바닥으로 바닥 두드리기)검사를 5초 동안 시행하여 판단한다.

- 규칙적이고 5초 이상 지속가능하면 ‘없음(정상)’,
불규칙하거나 5초 이상 지속이 안 되거나 움직임이 현저히 느린 경우 ‘있음(비정상)‘

* 운동마비나 구축으로 검사가 어려운 경우는 ‘평가할 수 없음’으로 표시한다.

□ 의학적 보행 제한 필요성

- 하지의 특정부분에 골절 후 불유합 등이나 심한 운동실조에 의하여 손상의 위험이 더 커지거나 낙상의 위험이 심각한 경우에 기록하고 그 이유를 기록한다.

❑ 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장소 지남력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애

□ 의사소통 능력

- 환자가 자신의 증상이나 욕구를 호소할 수 있으며, 다른 사람의 지시나 언어를 알아들을 수 있는지를 판단하기 위한 항목이다.

의사소통에 전혀 지장이 없음	정 상(가 능)
통증, 배고픔, 싫고 좋음 등의 기본적인 욕구 표현만 가능한 경우	부분적 가능 (구체적 요구가 가능)
전혀 표현이 불가능한 경우	불가능

□ 단기 기억력

- 세가지 항목 회상(3-item recall)(“비행기, 연필, 소나무” 혹은 “나무, 자동차, 모자”)검사에서 3-5분후 2개 이상 기억하는지 확인한다.

- 최근의 뉴스 내용 또는 최근의 TV 연속극 내용 중 기억나는 것이 있는지 질문해서 상세한 내용을 이야기하는지 확인한다.

* 반드시 2 가지를 모두 질문한 후에 판단한다.

3 항목 회상에서 2개 이상 기억하고 최근 뉴스나 연속극 내용을 잘 기억하면	정 상
두 가지 경우 중 하나에만 해당되면	경미한 장애
둘 중 어느 것에도 해당되지 않으면	심한 장애

□ 장기 기억력

- 환자의 주소와 현 대통령 이름을 물어보아서 한 가지 이상을 모르면 ‘약간 문제’가 있는 것으로 평가한다.(단독 주택의 번지수만 모르거나 아파트의 호수만 모르는 경우는 주소를 아는 것으로 판단한다)

- 환자의 나이, 고향, 배우자의 이름을 물어봐서 하나라도 대답을 못하면 ‘심한 문제’가 있는 것으로 평가한다.

모두 잘 대답하면	정 상
주소나 대통령 이름 중 하나라도 모르면	경미한 장애
나이, 고향, 배우자 이름 중 하나라도 모르면	심한 장애

□ 장소 지남력

- 보호자에게 환자가 익숙한 곳에서도 길을 잃은 적이 있는지, 만약 있다면 얼마나 자주 있는지 물어본다.

- 환자에게 “여기가 어디입니까?”라고 물어본다(‘병원’, ‘보건소’),

문제가 없으면	정 상
길을 잃은 일이 가끔 있으면	경미한 장애
길을 자주 잃어서 환자를 혼자 내보내지 못할 정도이거나, 환자가 여기가 어디인지를 모르면	심한 장애

□ 판단력

- 병원에 무슨 일로 왔는지(기억력이 없어서, 진단서 받기 위해서), 외출했다가 길을 잃으면 어떻게 할 것인지(경찰, 행인에게 묻는다), 집에 갑자기 큰 불이 났을 때 어떻게 할 것인지(119, 소방서) 질문하여 적절한 대답 여부를 확인한다.

모든 질문에 적절히 대답하면	정 상
한 가지 질문에 적절한 대답을 못하면	경미한 장애
두 가지이상의 질문에 적절한 대답을 못하면	심한 장애

2)  유무

□없음
□있음	□ 망상 □ 환각 □ 수면장애 □ 서성거리며 안절부절 못함 □ 길을 잃음
	□ 공격적, 파괴적 행동 □ 밖으로 나가려함 □ 돈/물건 등 감추기 □ 부적절한 옷 입기 □ 불결한 행동 □ 거부증 □ 우울 기분
	□기타 특이 증상:

□ 망상

- 사람들이 물건을 훔쳐간다, 자신을 해치려 한다, 내 가족을 다른 사람이라고 믿는다, 가족들이 자신을 버리려고 한다, 배우자가 바람을 피운다, 모르는 사람들이 자신의 집에 와있다, 음식에 독이 들었다 등의 표현을 하는지 관찰하거나 알아본다.

□ 환각

- 노인이 헛것을 보거나 환청을 들음을 표현하는지 확인한다.

- 헛것을 보거나 듣는 듯한 행동(예를 들어 허공을 손으로 쫓는 행동)도 포함한다.

- 의사소통이 곤란한 노인은 비교적 노인의 의사를 이해하며 가까이서 돌봐 주는  보호자에게 물어서 파악한다.

□ 수면장애(불규칙한 수면 및 주야혼돈)

- 단순한 불면증이 아니라 밤에 잠을 자지 않으면서 문제행동이 함께 있는 경우에  만 해당한다.

- 밤에 잠을 못자거나 쉽게 깨면서 일어나 가족을 깨우거나 이유없이 밖으로 나가려 하거나 짐을 뒤지거나 소리를 지르거나 배회하는 등의 행동을 보이는지 알아보고 확인한다.

- 인지장애의 경우에는 낮에는 잠을 자고 밤에는 잠을 못 이루는, 밤낮이 바뀌는 현상이 나타날 수 있다.

- 야간 빈뇨로 인한 수면장애는 포함하지 않는다.

□ 서성거리며 안절부절 함(초조)

- 불안해하며 안절부절 못하고 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리는 증상이 있는 지 관찰하거나 알아본다.

- 목적이 있는 행동(예를 들어 배고픈 사람이 먹을 것을 찾아 돌아다니는 것)이나  단순한 걸음걸이는 포함하지 않는다.

- 의사소통이 곤란한 노인은 비교적 노인의 의사를 이해하며 가까이서 돌봐 주는 보호자를 통하여 파악한다.

□ 길을 잃음

- 혼자 외출하여 목적지를 찾지 못하고 다시 돌아오지 못하며 길을 잃고 헤맨 경우가 있는지 알아본다.

- 집안에서도 거실이나 주방으로부터 방으로 돌아오지 못하는 경우도 포함한다.

□ 공격적, 파괴적 행동

- 노인이 맘에 들지 않으면 화를 내고 욕을 하며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 한다.

- 폭언은 고함치기, 욕하기, 알아들을 수 없는 말을 반복하거나 무의미한 소음 등을 의미한다.

- 폭행은 신체적  폭력행동으로 치기, 물기, 차기, 꼬집기, 손으로 남을 때리기 등의 행위 등을 말한다.

□ 밖으로 나가려 함

- 혼자 문을 열고 밖에 나가려고 하여 계속 감시해야 하는지 확인한다.

- 환경상의 조건 (건물 내에서 모든 서비스를 이용하거나 주위가 훤히 보이는 베란다 등)으로 밖에 나가는 일이 없거나 걸을 수 없는 경우 등은 포함하지 않는다.

□ 돈/물건 등 감추기

- 본인의 소유인지 타인의 소유인지 인식하지 못하고 숨기는 경우를 의미한다.

- 본인의 것이나 타인의 소유임을 명확히 알고 있으면서도 자신의 재산증식이나 돈 관리를 위한 목적의식을 가지고 숨기는 경우는 포함하지 않는다.

□ 부적절한 옷 입기

- 여름에 겨울옷을 입는 등 계절에 맞지 않는 옷을 입거나, 옷의 입는 순서를 바꾸어 입거나 옷의 앞뒤를 구별하지 못하는 경우를 말한다.

- 옷을 뒤집어 입거나 거꾸로 입는 경우, 속옷을 바깥으로 순서를 바꾸어 입는 경우도 포함한다.

- 적절한 옷을 입는 과정 중에 단순히 신체기능상의 문제로 단추를 못 끼는 경우는 포함하지 않는다.

□ 불결한 행동

- 대변이나 소변 등 배설물을 가지고 부적절한 행동을 하는 경우를 말한다.

- 단순히 의복에 변이 묻거나 요실금으로 더렵혀진 옷을 갈아입지 않아 그로 인해 신체가 청결하지 못한 것은 포함하지 않는다.

- 실내와 복도 등에서 배설물을 치우지 않아서 밟게 되는 것은 포함하지 않는다.

□ 거부증

- 주위 사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것을 저항하는 경우를 말한다.

- 뚜렷한 이유 없이 옷을 입거나 세수나 목욕하는 행동을 도와주려고 할 때 화를 내며 이를 거부하거나 음식섭취를 거부한다.

□ 우울 기분

- 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 하는 경우를 말한다.

- 노인의 감정 상태에 대한 객관적인 관찰과 주관적인 호소, 동반하는 신체 증상으로 판단한다.

- 외양상 기분이 슬프고 우울해 보이며 몸이 처지고 동작도 둔해 보인다. 본인 스스로 의욕이 없고 만사가 귀찮고 이렇게 살아서 무엇하나하는 비관적인 생각이 든다고 한다. 동시에 불면증을 수반하기도 하며 식욕이 떨어지고 여러 가지 신체 증상을 호소할 수도 한다.

❑ 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

* 장애노인의 일상생활자립도(와상상태) 판단기준

구 분	판 단 기 준
정상	일부 제약이 있지만 일상생활은 거의 자립하며, 혼자 외출하는 사람이 해당된다.
생활자립	실내에서의 의사생활 가운데 식사, 배설, 옷 갈아입기는 어느 정도 스스로 하기도 하나 도움 없이는 외출이 어렵다.
준 화상상태	스스로 보장구 및 보조구를 사용할 수 없지만, 침상을 벗어나 휠체어 및 의자 등에 앉아 상지를 이용한 일상생활(식사, 수건으로 얼굴 닦기, 양치질하기 등)이 가능하다.
완전 와상상태	침상에서 전혀 움직일 수 없으며, 일으키거나 옮겨 앉혀줘도 앉은 자세를 유지할 수 없어 일상생활을 함에 있어 전적인 도움이 필요하다.

※ 보장구와 보조구 등 기구를 사용하는 상태에서 판단 가능

* 치매노인의 일상생활자립도 판단기준

구분	판 단 기 준
자 립	- 약간의 인지기능 저하는 있지만 일상생활은 자립하고 있다. - 무의식 대상자이다.
불완전자립	- 일상생활에 지장을 주는 인지기능저하, 행동변화, 의사소통 장애가 다소 있으나 지켜봄 정도의 도움으로 실내에서의 생활은 자립하여 가능하다.
부분의존	- 일상생활에 지장을 주는 인지기능저하, 행동변화, 의사소통 장애의 발생빈도가 많아지고 직접적인 도움이 동반되어야만 일상생활이 가능하다. - 인지기능 저하로 인한 이상행동에 대한 제지 등 수발자의 직접적인 중재가 필요한 빈도가 증가한다.
완전의존	- 일상생활에 지장을 주는 인지기능저하, 행동변화, 의사소통 장애가 지속적으로 있어 한시도 눈을 뗄 수 없거나, 돌발행동에 대비하여 예바책(배회로, 잠금장치, 억제대 등)이 있어야 하며 일상생활을 함에 있어 모두 완전도움을 주어야 한다. - 치매로 이동만 가능할 뿐 일상생활은 전부 완전도움을 주어야 한다. - 말기 치매 대상자로 극심한 행동변화는 더 이상 나타나지 않지만, 인지기능 저하가 심하고 의사소통이 불가능하여 일상생활을 함에 있어 모두 완전 도움을 주어야 한다.

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음	기타( )	□ 없음 □ 있음
비 고

※ 해당 항목의 중증도 등 상세하게 기록

(예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창․피부질환: 부위, 경과 등)

□ 신체검사상 현재 기관지절개(tracheostomy), 욕창, 경관영양(tube feeding), 도뇨관(catheter), 장루(각종 stomy), 당뇨발 및 그에 준하는 피부질환(간호 및 처치를 요하는 중등도 이상의 당뇨성 피부손상, 화상, 열창, 결손 등), 암성통증 및 그에 준하는 통증 등이 있는 경우에 각각 ‘있음’으로 표시한다.

* 욕창 - 문진과 함께 반드시 환자의 신체를 살펴서 확인할 것(엉치, 고관절 부위, 발뒤꿈치, 기타 환자의 상태에 따른 압박부위)

* 기타 피부질환 - 방치하여도 수일 내에 아물 수 있는 단순 상처는 제외한다.   장기적인 관리가 필요한 피부의 질환이나 손상, 결손 및 깊은 상처를 말하며, 궤양, 화상, 수술상처, 만성 피부병변 등을 의미한다.

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제

□ 넘어짐․골절      □ 심폐기능 악화          □ 욕창

□ 흡인성 폐렴       □ 탈수․영양장애         □ 기타(                )

나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 표시하여 주시기 바랍니다)

□방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호 인력의 방문 보호가 필요함)

□방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)

□방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)

□주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함)

□단기보호 (1～3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)

□복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)

□시설서비스(요양시설 등 입소가 필요함)

다. 의학적 치료의 필요성 여부

□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함

□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함

□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음

(판단이유:                                                              )

가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제

□ 넘어짐, 골절

- Up & Go Test (앉은 의자에서 일어나 빠른 걸음으로 3m를 걸어갔다가 되돌아와 다시 의자에 앉음)를 시행하여 시간소요가 20초 이상이거나 못하는 경우에 해당하며, 또는 지난 6개월간 2회 이상 낙상의 경험이 있는 경우에도 포함한다.

□ 심폐기능의 악화

- 호흡곤란증을 확인하되, NYHA classification을 적용하여 판단한다.

Class 1: 운동시 숨가쁨

Class 2: 일상적인 활동에서 숨가쁨

Class 3: 가벼운 움직임에도 숨가쁨

Class 4: 휴식시에도 숨가쁨

- 이 중에서 Class 2 이상이면 있음으로 판단한다.

□ 욕창

- 환자가 와상상태(immobility)인 경우에 해당한다.

□ 흡인성 폐렴

- 사래가 자주 걸리거나 삼키는 것이 불완전한 경우를 확인해야 한다.

□ 탈수 및 영양장애

- 신체검사(혀와 피부의 탈수증세), 영양장애(하루평균 2끼 이하의 식사 + BMI  18.5 미만의 체질량 지수), 이뇨제 복용, 거동불능(식사 및 음료섭취의 문제 가능성) 등을 확인하여 평가한다.

나. 가장 적절한 장기요양서비스

○기능의 상태와 신체의 이상정도, 간호욕구에 따라 방문간병수발, 주간보호, 단기보호, 방문간호, 시설보호의 필요성에 대한 의견을 제시하기 위한 항목이다.

□ 방문요양

- 장기요양요원이 가정을 방문하여 각종 도우미 서비스를 제공하는 것으로, 식사보조, 경관영양투여, 배변처리, 목욕이나 양치질 등의 개인위생관리, 체위변경, 흡인(suction), 병원방문 동행, 각종 가사일 도움, 말벗 등의 역할이 요구된다고 판단되는 경우에 표시

□ 방문목욕

- 방문요양이 필요한 대상자 중 특히 거동이 어려운 경우 신체위생을 위한 목욕이 필요할 때 시행한다.

- 횟수는 대상자의 체력과 조건을 참고하여 의사로부터 의학적 조언을 받는다.

□ 방문간호

- 간호사가 가정을 방문하여 일반적인 간병수준보다 높은 의료적 간호처치 등을 제공하는 서비스를 말하며, 각종 수액주사 관리,  각종 튜브(비위관, 기관절개관, 유치도뇨관, 방광루, 배액관 등) 교환 및 드레싱, 수술 후 환자의 상태관찰과 소독처치, 인공장루나 요루, 욕창 등의 소독, 뇌졸중, 당뇨, 척추손상 등의 만성질환 관리(혈압, 혈당, 인슐린 주사교육 등), 환자 및 보호자에 대한 간호방법 교육 등이 이루어질 수 있다.

□ 주간 또는 야간보호

- 하루 중 일정한 시간 동안 노인환자를 돌봐주는 서비스를 말하며, 치매나 뇌졸중 환자로서 보호인력이 직장이나 기타 문제로 하루동안 환자관리를 해 줄 수 없거나, 보호자가 지친 경우, 환자에게 단순재활이나 집단활동이 권장되는 경우에 표시한다.
(주간보호시설에서는 시설마다 차이가 있으나 간단한 물리치료, 운동치료, 치료레크리에이션, 음악 및 미술치료, 식사제공 등이 이루어짐을 참고할 것)

□ 단기보호

- 보호자의 질병, 휴가, 출장 등의 사유에 의해 치매나 뇌졸중 환자를 돌볼수 없는 경우에 사회복지시설이나 요양시설에서 가족을 대신하여 일정기간(대개 3개월까지) 환자를 돌봐주는 서비스를 말하며, 식사제공, 투약, 기본적 활력징후 측정, 욕창관리 등이 이루어 질 수 있다.

□ 복지용구

- 대상자의 요양기간 중 질병치료는 물론 일상생활 능력개선과 재활을 위한 복지용구가 필요한 경우 시행한다.

□ 시설서비스

- 중증 와상상태로 판단되고, 전적으로 남의 도움이 없으면 기능 및 생명유지에 심각한 문제의 발생가능성이 높은 경우, 요양원 입소보호가 필요할 것으로 판단되는 대상자에 해당한다.

. 의학적 치료의 필요성 여부

□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 : 감염이나 급성 악화된 증상 및 의학적 치료로 호전이 가능한 경우에 해당한다.

□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 : 유지치료가 필요한 만성질환의 경우 지속적 투약 및 재활치료의 유지 필요성을 강조한다.

□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 : 수발만으로 현 상태를 유지할 수 있는 경우에 해당한다.

5. 기타 특기사항

(장기요양인정과 장기요양서비스이용 계획 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 기재하며, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 기재합니다)

□ 환자상태에 대한 의료 전문가로서 환자의 요양서비스 제공계획에 참고가 되거나 유의할 추가사항을 기록하여 의견을 제시할 것.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일:     년    월   일

의사․한의사 성명:                                        (서명 또는 인)

의사․한의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호):                         (서명 또는 인)

의료기관 주소:                              전화번호: