건강보험 산정특례 등록내역 (변경 □ / 판정오류 □ / 취소 □) 신청서 (요양기관용)
등록 내역	수진자	성명 :			주민등록번호 ( - )
		등록번호 :			전화번호 :
변경	항목	변경 전				변경 후
	* 항목 : 확진일, 상병코드(상병명), 중증치매 특정기호, 결핵(종료일 수정 및 취소) 등 해당사항 기재
판정 오류	판정오류일	20 년 월 일
취소	청구여부	□ 청구함 (요양급여비용 자진환수내역 첨부 필수)					□ 청구안함
의사 소견		* 변경, 판정오류, 취소 등 해당항목에 대한 의사소견 반드시 작성
첨부서류 1.공통: 검사결과지 2.질환별 추가 제출서류는 아래 참고사항 확인(첨부서류 미첨부 시 변경신청 불가) 위와 같이 건강보험 산정특례 등록내역 변경을 신청합니다.
담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인)
요양기관명 (기호) : (전화번호) :			( ) ( )					( 직 인 )
국민건강보험공단 이사장 귀하
작성시 참고사항
‣ 변경 신청 - 확진일: 최종확진일로부터 30일 이내에만 변경 신청 가능 - 희귀질환 및 중증난치질환: 검사결과지 또는 진료기록부 제출 가능 - 확진한 요양기관이 아닌 경우: 건강보험 산정특례 등록신청서(전 요양기관의 확진일로부터 30일 이내만 인정) - 결핵: 결핵환자 등 신고·보고서(사본), 진료기록사본 또는 의사소견서 - 중증치매: 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부 * V810에서 V800으로 변경 시, V810 사전승인내역 삭제요청 서류 추가 제출 (중증치매 산정특례 사전승인(변경)신청서 1부) ‣ 취소 신청 : 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 내역 첨부
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 등록번호, 전화번호, 요양기관기호, 요양기관명, 요양기관 전화번호, 담당의사 면허번호, 전문의 자격번호를 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.