중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
※ 아래 유의사항 및 첨부서류를 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	수진자	성명	등록번호
주민번호	전화번호
요양기관	요양기관기호	요양기관명	전화번호
□ ②승인 (기본60일)	항 목
입원/외래 구분	□ 입원 □ 외래
사전승인 시작일
사전승인 종료일
사전승인 일수
주상병코드
□ ③승인 (연장60일)	항 목
입원/외래 구분	□ 입원 □ 외래
사전승인 시작일
사전승인 종료일
사전승인 일수
주상병코드
의사면허번호
□ ④변경 (삭제 포함)	사전승인번호
청구여부	□ 청구안함	□ 청구함 (요양급여비용 자진환수내역 첨부 필수)
변경신청사유
변경내용	항목	변경 전	변경 후
사전승인 시작일
사전승인 종료일
사전승인 일수
주상병코드
의사면허번호
삭제요청	□ 삭제 ※ 삭제요청 시 사전승인번호, 청구여부 및 변경신청사유 기입 후 박스 체크
위와 같이 중증치매 산정특례 대상자의 사전승인 승인/변경을 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명 (기호) :	( )	( 직 인 )
국민건강보험공단 이사장 귀하
작성시 참고사항
1. ①번 항목은 필수기입항목이며, 그 외 필요에 따라 ②,③,④ 중 선택하여 작성해주시기 바랍니다. 2. ③‘연장60일 승인’ 신청의 경우, 신청서 제출 시 신청사유에 따른 의사소견서를 첨부하여 제출해주시기 바랍니다. 2-1. 연장60일에 대한 사용은 요양병원 제외, 병원급 이상에서 신경과 및 정신의학과 전문의 진료 시만 신청 가능합니다. 3. 외래(1일)의 경우, ‘사전승인시작일’과 ‘사전승인종료일’을 동일 진료개시일로 기입하시면 됩니다. 4. ④‘변경’ 시, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하셔야 합니다.
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 수진자 성명, 등록번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 요양기관기호, 요양기관명, 요양기관 전화번호, 주상병코드, 의사면허번호 등을 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.